Door Herbert Rolden, zorgeconoom en filosoof bij Leyden Academy on Vitality and Ageing.
Dit stuk is op 19 augustus 2014 in de Volkskrant gepubliceerd.
Zaterdag 16 augustus wijdde het nieuwsprogramma EenVandaag een uitzending aan de discussie over een ‘kostenplafond’ in de zorg. Nederlandse beleidsmakers hebben nog geen grens vastgesteld aan de kosten van een gewonnen levensjaar. Voormalig Minister van Financiën Wouter Bos roept op tot een debat en medisch specialisten vindt een dergelijk kostenplafond onvermijdelijk. Het is goed dat er gediscussieerd wordt over de grenzen van ons zorgbudget. De discussie over een kostenplafond is echter onzinnig, vooral omdat het concept ‘gewonnen levensjaar’ rammelt.
Gewonnen levensjaren worden uitgedrukt als quality-adjusted life year (QALY). QALY’s kwantificeren het effect van een medische behandeling op de gezondheid door toegenomen ‘kwaliteit van leven’ te vermenigvuldigen met een betreffend aantal levensjaren. In een simpel voorbeeld: een medicijn dat de gemiddelde kwaliteit van leven laat toenemen van 50% naar 60% over een periode van 10 jaar levert 1 QALY op (10% x 10 jaar).
Op dit moment wordt kwaliteit van leven vaak gemeten met een vragenlijst bestaande uit vijf vragen met elk drie antwoordmogelijkheden. In werkelijkheid is kwaliteit van leven echter geen eenduidig, kwantificeerbaar begrip. Zo zullen factoren die bepalend zijn voor de kwaliteit van leven van een oudere niet opgaan voor een jongere. Sterker nog, de QALY is juist het slechtst toepasbaar op het gros van de zorgvragers, zoals ouderen, kinderen en mensen met een psychische stoornis. Palliatieve zorg is volgens de huidige definitie bijvoorbeeld heel inefficiënt, maar willen we als samenleving dat deze zorg niet langer vergoed wordt?
Ons moreel kompas geeft aan dat beleidsmakers voor zeldzame ziektes en zware aandoeningen dieper in de buidel mogen tasten. Het debat over de vergoeding van medicijnen voor de ziekte van Pompe en Fabry verliep zo heftig dat beleidsmakers zich genoodzaakt voelden toch de hoge kosten ervoor te incasseren. Een kostenplafond wordt terzijde geschoven, omdat er een te grote discrepantie bestaat tussen de ‘gemeten’ en de ‘gevoelde’ hevigheid van de ziekte. Zorg in de praktijk staat bol van zulke voorbeelden. Zorg is een kleurrijk spectrum van alleen maar uitzonderingen op de regel.
Als QALY’s toch gebruikt worden vereist een kostenplafond geen vurig debat. Het is niet meer dan een stoffige exercitie die leidt tot een voetnoot. De zorgbegroting is niet oneindig. Er wordt een grens gesteld aan de premies en belastingen die we betalen en op collectief niveau bepaalt deze grens het plafond. Binnen de zorgbegroting kan prioriteit gegeven worden aan de meest efficiënte behandelingen of veelbelovende innovaties. Het kostenplafond is daarmee afhankelijk van de jaarlijks wisselende begroting, het arsenaal aan behandelingen en de efficiëntie ervan. Niet andersom.
De door EenVandaag ondervraagde medische professionals zien het meeste heil zien in een ‘commissie van wijzen’ voor het bepalen van een kostenplafond, bestaande uit artsen, ethici en financieel experts. Dat we een rechtvaardige verdeling van steeds schaarser wordende middelen in de zorg na moeten streven, is boven elke twijfel verheven. Op dit moment zouden meerdere commissies – één voor elk zorggebied – een stap in de goede richting zijn. Vervolgens zou de vraag niet moeten gaan om een kostenplafond, maar om inzichtelijkheid voor beleidsmakers. Een commissie voor de behandeling van kanker zou zich moeten buigen over vragen als: wat zijn de prijzen, effecten, bijwerkingen en overlevingskansen voor elke behandeling, kunnen behandelingen goedkoper, hoe voelen de patiënten zich eronder, waar hechten patiënten en de samenleving belang aan? Een commissie voor palliatieve zorg behandelt dan gelijke maar ook andere vragen en antwoorden. Dat sommige behandelingen slecht uit zulke analyses zullen komen – en daarom niet vergoed worden – is verdedigbaar in de behandelkamer. Daarvoor is een kostenplafond niet nodig.